web問診 わかる範囲で構いませんので、以下の質問にお答えください。ご記入いただきました個人情報は、当院での診察行為に関してのみ使用いたします。事前にご相談者様の同意なく第三者に開示することはありません。ドクターキューブの予約フォームと重複している部分がございましたら、「回答済み」とご記載ください。 ご氏名を教えて下さい 性別を教えて下さい 男性 女性 どちらにも当てはまらない 生年月日を教えて下さい 今回受診のきっかけになった症状・お困りごとを教えて下さい それらの症状はいつ頃から始まりましたか？ 上記の症状が始まるきっかけ・これまでの経過について、できるだけ詳細に教えて下さい これまでにこころの病・不調で、精神科・心療内科・メンタルクリニックなどを受診されたことはありますか？ ある ない 上記質問にあると回答された方は、病院・診療所名と通院されていた時期を教えて下さい (複数の医療機関がある場合は、お手数ですが全てお願いします) その他に持病をお持ちですか？ ある ない 上記質問にあると回答された方は、疾患名をご記載ください 常用薬がございましたら教えて下さい (受診当日にお薬手帳をご提示いただく形でも大丈夫です) 現在のご職業を教えて下さい 以前のご職業について、あれば教えて下さい ご自身から見たご家族様の構成について教えて下さい 上記ご家族様のうち、同居のご家族様について教えて下さい ご家族様の中で、こころの病・不調で治療を受けられた方がいらっしゃいましたら教えて下さい ご出身について教えて下さい 最終学歴について教えて下さい 中学校 中学校(在籍中) 高校 高校(在籍中) 専門学校 大学 大学(在籍中) 大学院修士課程 大学院修士課程(在籍中) 大学院博士課程 大学院博士課程(在籍中) 小さい頃に成長や発達で異常を指摘されたことはありましたか？ ある ない 覚えていない、わからない 上記質問であると回答された方はどのような状況・症状であったかを教えて下さい 送信
